Penanganan Kanker stadium IV – Pengobatan atau perawatan ?

Agak kecut aku menerima kunjungan 2 orang dokter sekaligus dari anggota team dokter yang merawatku, untuk membicarakan rencana pengobatanku. Dari hasil browsing tentang kanker paru, sedikit banyak aku tahu bahwa untuk kanker pada stadium IV bukan lagi pengobatan, tetapi cenderung ke perawatan. Pemahamanku yang awam menangkap perbedaan yang jelas antara pengobatan dan perawatan. Walaupun dalam kenyataannya keduanya sama-sama memberi obat, tetapi jika pada pengobatan ditujukan untuk kesembuhan, sedangkan perawatan hanya mengatasi gejala yang timbul. Dalam penjelasan yang singkat, dokter tidak menyangkal pendapatku, tetapi juga tidak membenarkannya. Menurut pengalamannya, walaupun alur penanganan kesehatan sudah baku dan jelas, dunia medis tidak selalu hitam putih sebagaimana text book. Banyak hal bisa terjadi diluar perkiraan semula. Oleh karenanya pengalaman adalah pelajaran sepanjang waktu.

Penetapan stadium

Bone scan yang kujalani pada 14 Agustus 2007 melengkapi semua pemeriksaan kanker paru yang kuidap. Dengan ditemukannya “kegiatan” pada tulang rusukku, dapat disimpulkan bahwa penyebaran kanker paru sudah merambah ke tulang rusuk nomor 8 dan 9. Ditemukannya penyebaran pada tulang rusuk ini juga mendaulat stadium kanker sudah pada tingkat IV, dimana kanker sudah menyebar ke organ lain selain paru-paru. Namun demikian dokter yang mengunjungiku di ruang rawat masih ingin konsultasi dengan sejawatnya di kedokteran nuklir yang memeriksaku, apakah kegiatan pada tulang rusuk ini benar-benar metastase (penyebaran) atau hanya gambaran yang salah akibat dari adanya tumor ganas yang ada di paru-paruku. Entah bagaimana jalannya diskusi, yang kutahu kemudian aku mendapat kabar bahwa team dokter menetapkan stadiumku pada tingkat IV, karena tulang rusuk ke 8 dan 9 letaknya cukup jauh dari tumor primer yang berada di puncak paru kiri. Dokter menyimpulkan bahwa bayangan kegiatan di tulang rusuk yang tertangkap saat bone scan bukan karena interference tumor primer. Statusku kini menjadi T1N0M1 (baca juga posting dibawah judul Melacak jejak kanker). Pupuslah sudah harapanku untuk operasi pengangkatan tumor ganas di paruku, karena kanker pada stadium IV tidak akan dilakukan tindakan operasi.

An Unsolved Problem: Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)

Sedikit menyimpang dari kanker, tulisan dr Kathryn yang sekarang sedang study spesialisasi di Jepang ini ku kutip dari blognya http://charmedkath.blogspot.com/, setelah keponakanku tersayang Falaq Raynanda meninggal dalam waktu singkat karena DBD pada usianya yang ke 14. Mudah-mudahan menjadi pelajaran yang baik untuk kita semua. Terima kasih dok.

An Unsolved Problem: Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)

Demam berdarah dengue atau sering disingkat DBD bukan penyakit baru, terlebih di negara kita tercinta, DBD sudah menjadi penyakit yang sangat popular. Kita juga bahkan mengenal ada musim demam berdarah dan saat itu biasanya RS penuh dengan pasien demam berdarah sampai sampai kamar perawatan pun tidak cukup menampung jumlah pasien yang masuk. Meski terasa sudah begitu akrab mengenal penyakit ini, ternyata kita (termasuk dokter sekalipun) masih sering kecolongan dalam mengatasinya. Masih banyak keluarga yang harus berduka cita karena kehilangan sanak saudaranya akibat demam berdarah. “Know your enemy and know yourself and you can fight a thousand battles without disaster” (Sun Tzu – The Art of War). Dalam artikel kali ini yuk kita lihat, kita kenal lagi musuh kita si DBD ini. Semoga kita akan bisa memenangkan pertempuran melawannya.

Pertama kita harus mengenal baik dulu demam berdarah. Demam berdarah merupakan penyakit yang banyak dan umum terdapat di negara tropis, seperti Brazil, Pakistan, India, Thailand, Vietnam, Malaysia dsb, termasuk Indonesia. Penyakit ini disebabkan oleh virus Dengue, yang ditularkan ke manusia melalui nyamuk Aedes aegypty atau Aedes albopictus. Demam berdarah banyak terdapat di negara tropis karena nyamuk perantaranya tersebut membutuhkan iklim yang hangat untuk berkembang biak.

Virus Dengue sendiri terdiri dari 4 strain, DEN1, DEN2, DEN3 dan DEN4, yang meski mirip tapi berbeda satu sama lain. Seseorang yang sudah terkena satu jenis strain, bisa terkena demam berdarah lagi dari strain yang lainnya dan bahkan bisa menjadi lebih fatal. Kenapa? karena sifat strain virus Dengue ini yang ‘sama tapi beda’. Jadi, jika terkena strain virus DEN1 misalnya, biasanya pasien akan membaik dan tubuh akan membentuk antibody yang mengenali DEN1 tersebut. Lalu, terkena lagi dari strain yang lain, DEN2 misalnya, nah sistem kekebalan tubuh bisa salah mengenali dan mengira kalau yang menyerang ini virus DEN1. Akibatnya, meski antibody tubuh berkumpul menghadang si virus, mereka gagal men-stop infeksi dari DEN2 tersebut dan malah memicu terjadinya suatu reaksi tubuh yang dikenal dengan nama ‘Antibody-Dependent Enhancement (ADE)’. Disini si virus Dengue yang tidak mati tersebut malah memanfaatkan antibody tubuh kita untuk ber-replikasi memperbanyak dirinya sendiri dan akibatnya infeksi kedua ini bisa lebih parah dari infeksi pertama, dan berakibat fatal.

Meski semua strain virus Dengue berpotensi fatal, terutama jika sebelumnya sudah pernah terkena serangan virus dari strain yang berbeda, ada kecenderungan virus DEN2 dan DEN3 untuk lebih berpotensi fatal dibandingkan virus DEN1 dan DEN4. Kemungkinan karena produksi virus DEN2 dan DEN3 lebih cepat dan lebih banyak sehingga serangan pun lebih berat.

Lessons learned: Seseorang bisa terkena demam berdarah lebih dari satu kali sepanjang hidupnya. Harus lebih waspada dan berhati hati dalam menangani kasus demam berdarah yang sudah berulang karena lebih beresiko ketimbang serangan pertama.

Demam berdarah tidak menular langsung dari manusia ke manusia melainkan melalui nyamuk sebagai perantaranya. Jadi setelah mengenal virus Dengue, sekarang kita coba mengenal nyamuk Aedes aegypty dan Aedes albopictus sebagai vektor perantara penularan virus Dengue ini ke manusia. Kedua jenis nyamuk ini memiliki ciri khas: warna belang putih di kakinya (lihat foto).

Umumnya yang menggigit manusia adalah nyamuk betina, karena membutuhkan darah untuk perkembangan telur telurnya. Karena daya terbang mereka yang rendah, hanya sekitar 100-200 meter, tentu saja mereka akan tinggal tidak jauh dari mangsanya, di daerah pemukiman penduduk. Mereka akan meletakkan telur telurnya di air yang tergenang (tidak mengalir) dan biasanya air yang cukup bersih, yang justru juga banyak di rumah rumah penduduk. Selain itu umumnya mereka juga aktif mencari makan (menggigit) sesuai jam kerja manusia, pagi sampai sore hari. Aedes aegypty umumnya menggigit pada pagi hari dan menjelang sore saat matahari terbenam, sedangkan Aedes albopictus biasanya pada siang hari.

Di Indonesia, ada kebiasaan punya ‘jam tidur siang atau tidur sore’, anak anak setelah pulang sekolah juga biasanya tidur siang/sore dulu sebelum beraktivitas lagi sore/malam harinya. Ini sasaran empuk dari si nyamuk nyamuk yang sedang giat giatnya mencari makan itu. Apalagi kalau pas siang udara terasa panas, tidur dengan jendela dibuka dan membiarkan angin berhembus masuk. Celakanya, tidak hanya angin, nyamuk pun berpesta pora jadi tamu tak diundang.

Lessons learned: Mencegah selalu lebih baik daripada mengobati. Perhatikan dan kenali keadaan rumah dimana ada kemungkinan air bersih tergenang (air di vas bunga, air tempayan, air bak mandi, dsb). Jalankan program 3M (Mengubur, Menutup, Menguras) untuk memutus mata rantai perkembang biakan nyamuk. Jika ada tempat yang tidak bisa dilakukan program 3M tersebut, bisa saja ditaruh ikan sebagai predator dari larva nyamuk atau tambahkan bubuk insektisida Abate sesuai petunjuk penggunaan. Jangan lupa, berusaha tidak menjadi santapan nyamuk. Pakai kelambu jika tidur, atau lotion anti nyamuk. Tidak kalah penting, usahakan selalu menjaga kesehatan tubuh agar kuat melawan si virus Dengue ini.

Setelah mengenali virus dan nyamuk sebagai perantara penularan demam berdarah, sekarang kita coba kenali gejala demam berdarah dan apa yang penting harus diperhatikan dalam penanganan demam berdarah.

Setelah nyamuk yang membawa virus Dengue menggigit manusia, virus akan masuk ke dalam tubuh manusia dan berinkubasi di dalamnya. Gejala demam berdarah biasanya baru tampak setelah 4-7 hari kemudian. Terutama pada saat musim demam berdarah, jika ada gejala klinis seperti di bawah ini, sebaiknya diwaspadai kemungkinan demam berdarah.

- demam mendadak. Pada demam berdarah, dikenal pola demam pelana kuda (demam beberapa hari naik lalu turun, dan naik kembali sehingga menyerupai bentuk pelana kuda)

- sakit kepala, badan dan sendi terasa pegal linu

- perut tidak enak, ada rasa mual dan muntah

- perdarahan (paling dini, jika terdapat bercak perdarahan di kulit). Pada pasien yang dicurigai demam berdarah, bisa dilakukan tes Rumple-Leed (atau dikenal juga dengan sebutan tes Tourniquet) untuk melihat adanya manifestasi perdarahan kapiler kulit. Perdarahan yang berlanjut, gusi berdarah, mimisan, perdarahan usus, dsb bisa membawa pasien ke kondisi kritis yang dikenal dengan istilah ‘Dengue Shock Syndrome (DSS)’

- pemeriksaan laboratorium yang menunjang dugaan demam berdarah: turunnya trombosit (sel darah yang berperan untuk pembekuan darah) dan naiknya hematokrit (penunjuk kekentalan darah). Ada pula tes tambahan untuk memastikan jenis strain virus yang menyerang.

Infeksi virus Dengue dalam tubuh dapat menyebabkan naiknya permeabilitas pembuluh darah yang akan menyebabkan cairan plasma tubuh merembes keluar pembuluh darah. Inilah yang menyebabkan kekentalan darah (yang ditunjukkan oleh kadar hematokrit) meningkat dan pasien akan mengalami dehidrasi. Selain itu pembuluh darah juga menjadi rapuh dan mudah rusak, sehingga mudah terjadi perdarahan. Celakanya, virus ini juga bisa memicu suatu mekanisme dalam tubuh yang dikenal sebagai ‘Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)’ dan menyebabkan faktor pembekuan darah, trombosit berkurang (trombocytopenia). Jika hal ini luput dan tidak cepat ditangani, tentu berakibat fatal.

Satu lagi yang juga harus diwaspadai, proses memburuknya penyakit demam berdarah (berkembang ke arah dengue syok syndrome/DSS) sering justru terjadi pada hari ke- 3 sampai ke-5 sesudah demam. Saat itu kadang demam pasien juga sudah turun sehingga mengira kondisi pasien membaik, padahal sebaliknya, inilah saat yang harus diwaspadai. Keluhan seperti sakit perut, muntah, perdarahan di mana saja (kulit, mimisan, BAB tinja hitam, dsb) harus diwaspadai dan ditindaklanjuti.

Lessons learned: Pasien demam berdarah rentan terhadap resiko dehidrasi. Penting sekali untuk memantau dan menjaga asupan cairan tubuh. Perbanyak minum, jus jambu dan POCARI sweat boleh diminum karena mengandung elektrolit yang kebetulan juga cocok dengan elektrolit cairan tubuh. Untuk menurunkan panas, boleh meminum obat anti panas Paracetamol. Tapi, JANGAN aspirin atau ibuprofen karena keduanya meningkatkan resiko perdarahan!. Aspirin mempunyai efek mencegah pembekuan darah, sementara pada kasus demam berdarah justru kebalikannya, kita ingin terjadi pembekuan darah untuk mencegah perdarahan organ tubuh. Sekali lagi berhati hatilah dalam meminum obat dan segera ke dokter jika mencurigai ada anggota keluarga yang terkena demam berdarah. Do not underestimate the illness!

Demikian cerita saya tentang demam berdarah dengue ini. Semoga membuat kita semakin lebih mengenal musuh kita dan lebih mudah untuk melawannya.

Salam sehat,

Kathryn-Tokyo

“I dedicate this article to one of my friend followers who lost his 14-year-old nephew due to DHF”

References:

- http://www.stanford.edu/group/virus/flavi/2000/dengue.htm

- http://en.wikipedia.org/wiki/Antibody_dependent_enhancement

- http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue/slideset/set1/index.htm

- http://www.searo.who.int/en/Section10/Section332.htm

- Sumber ilustrasi: http://www.koalisi.org/dokumen/dokumen2171.jpg

Sedikit menyimpang dari kanker, tulisan dr Kathryn yang sekarang sedang study spesialisasi di Jepang tentang Demam Berdarah Dengue ini ku kutip dari blognya http://charmedkath.blogspot.com/, setelah keponakanku tersayang Falaq Raynanda meninggal dalam waktu singkat karena DBD pada usianya yang ke 14. Mudah-mudahan menjadi pelajaran yang baik untuk kita semua. Terima kasih dok.

An Unsolved Problem: Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)

Demam berdarah dengue atau sering disingkat DBD bukan penyakit baru, terlebih di negara kita tercinta, DBD sudah menjadi penyakit yang sangat popular. Kita juga bahkan mengenal ada musim demam berdarah dan saat itu biasanya RS penuh dengan pasien demam berdarah sampai sampai kamar perawatan pun tidak cukup menampung jumlah pasien yang masuk. Meski terasa sudah begitu akrab mengenal penyakit ini, ternyata kita (termasuk dokter sekalipun) masih sering kecolongan dalam mengatasinya. Masih banyak keluarga yang harus berduka cita karena kehilangan sanak saudaranya akibat demam berdarah. “Know your enemy and know yourself and you can fight a thousand battles without disaster” (Sun Tzu – The Art of War). Dalam artikel kali ini yuk kita lihat, kita kenal lagi musuh kita si DBD ini. Semoga kita akan bisa memenangkan pertempuran melawannya.

Pertama kita harus mengenal baik dulu demam berdarah. Demam berdarah merupakan penyakit yang banyak dan umum terdapat di negara tropis, seperti Brazil, Pakistan, India, Thailand, Vietnam, Malaysia dsb, termasuk Indonesia. Penyakit ini disebabkan oleh virus Dengue, yang ditularkan ke manusia melalui nyamuk Aedes aegypty atau Aedes albopictus. Demam berdarah banyak terdapat di negara tropis karena nyamuk perantaranya tersebut membutuhkan iklim yang hangat untuk berkembang biak.

Virus Dengue sendiri terdiri dari 4 strain, DEN1, DEN2, DEN3 dan DEN4, yang meski mirip tapi berbeda satu sama lain. Seseorang yang sudah terkena satu jenis strain, bisa terkena demam berdarah lagi dari strain yang lainnya dan bahkan bisa menjadi lebih fatal. Kenapa? karena sifat strain virus Dengue ini yang ‘sama tapi beda’. Jadi, jika terkena strain virus DEN1 misalnya, biasanya pasien akan membaik dan tubuh akan membentuk antibody yang mengenali DEN1 tersebut. Lalu, terkena lagi dari strain yang lain, DEN2 misalnya, nah sistem kekebalan tubuh bisa salah mengenali dan mengira kalau yang menyerang ini virus DEN1. Akibatnya, meski antibody tubuh berkumpul menghadang si virus, mereka gagal men-stop infeksi dari DEN2 tersebut dan malah memicu terjadinya suatu reaksi tubuh yang dikenal dengan nama ‘Antibody-Dependent Enhancement (ADE)’. Disini si virus Dengue yang tidak mati tersebut malah memanfaatkan antibody tubuh kita untuk ber-replikasi memperbanyak dirinya sendiri dan akibatnya infeksi kedua ini bisa lebih parah dari infeksi pertama, dan berakibat fatal.

Meski semua strain virus Dengue berpotensi fatal, terutama jika sebelumnya sudah pernah terkena serangan virus dari strain yang berbeda, ada kecenderungan virus DEN2 dan DEN3 untuk lebih berpotensi fatal dibandingkan virus DEN1 dan DEN4. Kemungkinan karena produksi virus DEN2 dan DEN3 lebih cepat dan lebih banyak sehingga serangan pun lebih berat.

Lessons learned: Seseorang bisa terkena demam berdarah lebih dari satu kali sepanjang hidupnya. Harus lebih waspada dan berhati hati dalam menangani kasus demam berdarah yang sudah berulang karena lebih beresiko ketimbang serangan pertama.

Demam berdarah tidak menular langsung dari manusia ke manusia melainkan melalui nyamuk sebagai perantaranya. Jadi setelah mengenal virus Dengue, sekarang kita coba mengenal nyamuk Aedes aegypty dan Aedes albopictus sebagai vektor perantara penularan virus Dengue ini ke manusia. Kedua jenis nyamuk ini memiliki ciri khas: warna belang putih di kakinya (lihat foto).

(Aedes albopictus)

(Aedes aegypty)

Umumnya yang menggigit manusia adalah nyamuk betina, karena membutuhkan darah untuk perkembangan telur telurnya. Karena daya terbang mereka yang rendah, hanya sekitar 100-200 meter, tentu saja mereka akan tinggal tidak jauh dari mangsanya, di daerah pemukiman penduduk. Mereka akan meletakkan telur telurnya di air yang tergenang (tidak mengalir) dan biasanya air yang cukup bersih, yang justru juga banyak di rumah rumah penduduk. Selain itu umumnya mereka juga aktif mencari makan (menggigit) sesuai jam kerja manusia, pagi sampai sore hari. Aedes aegypty umumnya menggigit pada pagi hari dan menjelang sore saat matahari terbenam, sedangkan Aedes albopictus biasanya pada siang hari.

Di Indonesia, ada kebiasaan punya ‘jam tidur siang atau tidur sore’, anak anak setelah pulang sekolah juga biasanya tidur siang/sore dulu sebelum beraktivitas lagi sore/malam harinya. Ini sasaran empuk dari si nyamuk nyamuk yang sedang giat giatnya mencari makan itu. Apalagi kalau pas siang udara terasa panas, tidur dengan jendela dibuka dan membiarkan angin berhembus masuk. Celakanya, tidak hanya angin, nyamuk pun berpesta pora jadi tamu tak diundang.

Lessons learned: Mencegah selalu lebih baik daripada mengobati. Perhatikan dan kenali keadaan rumah dimana ada kemungkinan air bersih tergenang (air di vas bunga, air tempayan, air bak mandi, dsb). Jalankan program 3M (Mengubur, Menutup, Menguras) untuk memutus mata rantai perkembang biakan nyamuk. Jika ada tempat yang tidak bisa dilakukan program 3M tersebut, bisa saja ditaruh ikan sebagai predator dari larva nyamuk atau tambahkan bubuk insektisida Abate sesuai petunjuk penggunaan. Jangan lupa, berusaha tidak menjadi santapan nyamuk. Pakai kelambu jika tidur, atau lotion anti nyamuk. Tidak kalah penting, usahakan selalu menjaga kesehatan tubuh agar kuat melawan si virus Dengue ini.

Setelah mengenali virus dan nyamuk sebagai perantara penularan demam berdarah, sekarang kita coba kenali gejala demam berdarah dan apa yang penting harus diperhatikan dalam penanganan demam berdarah.

Setelah nyamuk yang membawa virus Dengue menggigit manusia, virus akan masuk ke dalam tubuh manusia dan berinkubasi di dalamnya. Gejala demam berdarah biasanya baru tampak setelah 4-7 hari kemudian. Terutama pada saat musim demam berdarah, jika ada gejala klinis seperti di bawah ini, sebaiknya diwaspadai kemungkinan demam berdarah.

- demam mendadak. Pada demam berdarah, dikenal pola demam pelana kuda (demam beberapa hari naik lalu turun, dan naik kembali sehingga menyerupai bentuk pelana kuda)

- sakit kepala, badan dan sendi terasa pegal linu

- perut tidak enak, ada rasa mual dan muntah

- perdarahan (paling dini, jika terdapat bercak perdarahan di kulit). Pada pasien yang dicurigai demam berdarah, bisa dilakukan tes Rumple-Leed (atau dikenal juga dengan sebutan tes Tourniquet) untuk melihat adanya manifestasi perdarahan kapiler kulit. Perdarahan yang berlanjut, gusi berdarah, mimisan, perdarahan usus, dsb bisa membawa pasien ke kondisi kritis yang dikenal dengan istilah ‘Dengue Shock Syndrome (DSS)’

- pemeriksaan laboratorium yang menunjang dugaan demam berdarah: turunnya trombosit (sel darah yang berperan untuk pembekuan darah) dan naiknya hematokrit (penunjuk kekentalan darah). Ada pula tes tambahan untuk memastikan jenis strain virus yang menyerang.

Infeksi virus Dengue dalam tubuh dapat menyebabkan naiknya permeabilitas pembuluh darah yang akan menyebabkan cairan plasma tubuh merembes keluar pembuluh darah. Inilah yang menyebabkan kekentalan darah (yang ditunjukkan oleh kadar hematokrit) meningkat dan pasien akan mengalami dehidrasi. Selain itu pembuluh darah juga menjadi rapuh dan mudah rusak, sehingga mudah terjadi perdarahan. Celakanya, virus ini juga bisa memicu suatu mekanisme dalam tubuh yang dikenal sebagai ‘Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)’ dan menyebabkan faktor pembekuan darah, trombosit berkurang (trombocytopenia). Jika hal ini luput dan tidak cepat ditangani, tentu berakibat fatal.

Satu lagi yang juga harus diwaspadai, proses memburuknya penyakit demam berdarah (berkembang ke arah dengue syok syndrome/DSS) sering justru terjadi pada hari ke- 3 sampai ke-5 sesudah demam. Saat itu kadang demam pasien juga sudah turun sehingga mengira kondisi pasien membaik, padahal sebaliknya, inilah saat yang harus diwaspadai. Keluhan seperti sakit perut, muntah, perdarahan di mana saja (kulit, mimisan, BAB tinja hitam, dsb) harus diwaspadai dan ditindaklanjuti.

Lessons learned: Pasien demam berdarah rentan terhadap resiko dehidrasi. Penting sekali untuk memantau dan menjaga asupan cairan tubuh. Perbanyak minum, jus jambu dan POCARI sweat boleh diminum karena mengandung elektrolit yang kebetulan juga cocok dengan elektrolit cairan tubuh. Untuk menurunkan panas, boleh meminum obat anti panas Paracetamol. Tapi, JANGAN aspirin atau ibuprofen karena keduanya meningkatkan resiko perdarahan!. Aspirin mempunyai efek mencegah pembekuan darah, sementara pada kasus demam berdarah justru kebalikannya, kita ingin terjadi pembekuan darah untuk mencegah perdarahan organ tubuh. Sekali lagi berhati hatilah dalam meminum obat dan segera ke dokter jika mencurigai ada anggota keluarga yang terkena demam berdarah. Do not underestimate the illness!

Demikian cerita saya tentang demam berdarah dengue ini. Semoga membuat kita semakin lebih mengenal musuh kita dan lebih mudah untuk melawannya.

Salam sehat,

Kathryn-Tokyo

“I dedicate this article to one of my friend followers who lost his 14-year-old nephew due to DHF”

References:

- http://www.stanford.edu/group/virus/flavi/2000/dengue.htm

- http://en.wikipedia.org/wiki/Antibody_dependent_enhancement

- http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue/slideset/set1/index.htm

- http://www.searo.who.int/en/Section10/Section332.htm

- Sumber ilustrasi: http://www.koalisi.org/dokumen/dokumen2171.jpgSedikit menyimpang dari kanker, tulisan dr Kathryn yang sekarang sedang study spesialisasi di Jepang tentang Demam Berdarah Dengue ini ku kutip dari blognya http://charmedkath.blogspot.com/, setelah keponakanku tersayang Falaq Raynanda meninggal dalam waktu singkat karena DBD pada usianya yang ke 14. Mudah-mudahan menjadi pelajaran yang baik untuk kita semua. Terima kasih dok.

An Unsolved Problem: Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)

Demam berdarah dengue atau sering disingkat DBD bukan penyakit baru, terlebih di negara kita tercinta, DBD sudah menjadi penyakit yang sangat popular. Kita juga bahkan mengenal ada musim demam berdarah dan saat itu biasanya RS penuh dengan pasien demam berdarah sampai sampai kamar perawatan pun tidak cukup menampung jumlah pasien yang masuk. Meski terasa sudah begitu akrab mengenal penyakit ini, ternyata kita (termasuk dokter sekalipun) masih sering kecolongan dalam mengatasinya. Masih banyak keluarga yang harus berduka cita karena kehilangan sanak saudaranya akibat demam berdarah. “Know your enemy and know yourself and you can fight a thousand battles without disaster” (Sun Tzu – The Art of War). Dalam artikel kali ini yuk kita lihat, kita kenal lagi musuh kita si DBD ini. Semoga kita akan bisa memenangkan pertempuran melawannya.

Pertama kita harus mengenal baik dulu demam berdarah. Demam berdarah merupakan penyakit yang banyak dan umum terdapat di negara tropis, seperti Brazil, Pakistan, India, Thailand, Vietnam, Malaysia dsb, termasuk Indonesia. Penyakit ini disebabkan oleh virus Dengue, yang ditularkan ke manusia melalui nyamuk Aedes aegypty atau Aedes albopictus. Demam berdarah banyak terdapat di negara tropis karena nyamuk perantaranya tersebut membutuhkan iklim yang hangat untuk berkembang biak.

Virus Dengue sendiri terdiri dari 4 strain, DEN1, DEN2, DEN3 dan DEN4, yang meski mirip tapi berbeda satu sama lain. Seseorang yang sudah terkena satu jenis strain, bisa terkena demam berdarah lagi dari strain yang lainnya dan bahkan bisa menjadi lebih fatal. Kenapa? karena sifat strain virus Dengue ini yang ‘sama tapi beda’. Jadi, jika terkena strain virus DEN1 misalnya, biasanya pasien akan membaik dan tubuh akan membentuk antibody yang mengenali DEN1 tersebut. Lalu, terkena lagi dari strain yang lain, DEN2 misalnya, nah sistem kekebalan tubuh bisa salah mengenali dan mengira kalau yang menyerang ini virus DEN1. Akibatnya, meski antibody tubuh berkumpul menghadang si virus, mereka gagal men-stop infeksi dari DEN2 tersebut dan malah memicu terjadinya suatu reaksi tubuh yang dikenal dengan nama ‘Antibody-Dependent Enhancement (ADE)’. Disini si virus Dengue yang tidak mati tersebut malah memanfaatkan antibody tubuh kita untuk ber-replikasi memperbanyak dirinya sendiri dan akibatnya infeksi kedua ini bisa lebih parah dari infeksi pertama, dan berakibat fatal.

Meski semua strain virus Dengue berpotensi fatal, terutama jika sebelumnya sudah pernah terkena serangan virus dari strain yang berbeda, ada kecenderungan virus DEN2 dan DEN3 untuk lebih berpotensi fatal dibandingkan virus DEN1 dan DEN4. Kemungkinan karena produksi virus DEN2 dan DEN3 lebih cepat dan lebih banyak sehingga serangan pun lebih berat.

Lessons learned: Seseorang bisa terkena demam berdarah lebih dari satu kali sepanjang hidupnya. Harus lebih waspada dan berhati hati dalam menangani kasus demam berdarah yang sudah berulang karena lebih beresiko ketimbang serangan pertama.

Demam berdarah tidak menular langsung dari manusia ke manusia melainkan melalui nyamuk sebagai perantaranya. Jadi setelah mengenal virus Dengue, sekarang kita coba mengenal nyamuk Aedes aegypty dan Aedes albopictus sebagai vektor perantara penularan virus Dengue ini ke manusia. Kedua jenis nyamuk ini memiliki ciri khas: warna belang putih di kakinya (lihat foto).

Melacak kanker pada tulang – Bone scan

kanker pada tulang menggunakan Bone Scan. Alat ini merupakan bagian dari pengembangan kedokteran nuklir. Setahuku di Jakarta hanya ada di empat Rumah Sakit, antara lain RS Pusat Pertamina, tempatku dirujuk untuk dilakukan bone scaning. Sepertinya cara kerja bone scan mirip dengan PET Scan (Positron Emission Tomography Scan), dalam hal mendeteksi metabolisme sel. Bedanya jika pada PET Scan sel-sel kanker diberi umpan glucosa bermuatan radio isotop agar melakukan kegiatan metabolisme (makan), pada bone scan radio isotop (tracer) dipakai melacak kegiatan metabolisme sel-sel tulang. Pada kejadian tertentu yang mengakibatkan kerusakan tulang, sel-sel tulang akan sibuk membelah diri untuk menggantikan sel yang rusak. Kegiatan ini membuat sel-sel tulang menyerap makanan bermuatan tracer lebih banyak dari pada sel-sel tulang yang sehat. Tracer yang memancarkan sinyal radio aktif inilah yang kemudian akan dimonitor menggunakan kamera khusus (gamma camera). Dimana ditemukan konsentrasi tracer yang tinggi (hot spot), dapat dipastikan disitu terdapat kelainan tulang. Sel kanker yang ada pada tulang juga akan menampakkan hot spot, karena sel kanker membelah diri lebih cepat dan makan lebih banyak dari pada sel normal. Agar tracer yang tertangkap kamera betul-betul berasal dari tulang, maka diperlukan waktu (3 jam) dan banyak minum untuk melarutkan tracer pada jaringan lunak. Pada jaringan lunak tracer lebih mudah larut dari pada di tulang. Walaupun kegiatan sel-sel tulang bisa juga disebabkan oleh hal lain seperti arthritis dan berbagai infeksi, tetapi jika sebelumnya telah ditemukan adanya sel kanker seperti kasusku, maka harus dicurigai adanya penyebaran kanker pada tulang. Alat utama bone scan terdiri dari sepasang kamera gamma yang terpasang pada dua lengan besar yang dapat digerakkan menelusuri seluruh tubuh. Sedangkan peralatan lainnya berupa seperangkat komputer yang akan merubah sinyal dari kamera gamma menjadi gambar. Sebelum scan dilakukan, terlebih dahulu disuntikkan zat radio aktif melalui pembuluh darah di lengan. Agar meresap ke seluruh tulang diperlukan waktu sekitar dua setengah hingga tiga jam. Selama itu aku harus banyak minum agar zat radio aktif yang tidak diperlukan segera larut. Sesaat sebelum scan dilakukan aku harus BAK agar radio aktif yang terkumpul dalam kandung kemih tidak memberi gambaran yang salah. Proses scaning dimulai dengan membuat pola lintasan kamera gamma mengikuti lekuk tubuh, sehingga kamera melintas dengan jarak kurang lebih 5cm dari permukaan tubuh. Proses scan berlangsung kurang lebih 20 menit. Setelah menunggu selama kurang lebih 15 menit, hasilnyapun dapat dilihat bahwa ternyata ada kegiatan pada tulang rusukku yang ke 8 dan 9 (costae VIII dan IX). Dalam ambulance yang membawaku kembali ke RS tempatku dirawat, walau sempat bercanda dengan perawat yang mengantarku, aku merasa sedih bahwa ternyata kanker telah menyebar ke tulang rusukku.

Melacak kanker di perut – CT Scan

Pada hari berikutnya melacak kanker berlanjut dengan mencari jejaknya di abdomen (rongga perut). Kali ini ada persiapan yang harus kujalani, aku harus berpuasa sejak jam 23 dan pagi harinya sejak jam 6 aku harus minum cairan putih mirip susu tiap jam sekali. Setelah gelas kelima kuminum pada jam 10 aku diantar ke radiologi untuk pemeriksaan rongga perut menggunakan CT Scan. Karena sudah beberapa kali melakukannya, aku tak canggung lagi. Yang tidak biasa (dan bikin perasaan yang sama sekali tidak nyaman) adalah sisa cairan mirip susu yang kira-kira masih satu gelas lagi dipompakan ke perut melalui … anus !. Selanjutnya pemeriksaan berjalan seperti biasa. Lagi-lagi yang tidak biasa, (walau perawat bilang biasa terjadi) perut jadi terasa mulas sehingga selama pemeriksaan aku terbata-bata menahannya. Gejala inipun tampaknya sudah biasa terjadi, sehingga begitu selesai pemeriksaan perawat menuntunku (yang terbungkuk-bungkuk menahan mulas) ke WC. Benar-benar pengalaman baru bagiku.

Pemeringkatan kanker (Cancer staging) MRI

Pemeringkatan (staging) kanker perlu dilakukan untuk menentukan jenis pengobatan yang akan diterapkan. Pada kasusku, dari lima parameter yang biasa dipakai dalam pemeringkatan kanker, sudah empat yang diketahui antara lain, jenis sel, lokasi tumor primer, ukuran dan jumlah tumor primer dan penyebaran ke kelenjar getah bening terdekat. Tinggal satu hal yang belum diketahui yakni metastasis atau penyebaran ke organ lain. Menurutku melacak sel kanker di sekujur tubuh lebih gampang dilakukan dengan PET Scan (Positron Emission Tomography Scan). Dengan cara ini sel kanker diberi umpan bermuatan radioisotop sehingga bisa dilacak menggunakan kamera khusus. Dengan sekali scan maka dimanapun sel kanker berada dapat segera terlacak. Sayang saat itu (tahun 2007) PET Scan belum ada di Indonesia. Pelacakan dimulai dengan pemeriksaan MRI (Magnetic Resonance Imaging) untuk melacak adanya penyebaran pada otak. Konon untuk jaringan lunak seperti otak, pemakaian MRI lebih efektif dibanding CT Scan. Berbeda dengan CT Scan yang berbasis rontgen, MRI menggunakan magnet dan gelombang radio, yang cara kerjanya terlalu rumit untuk dapat kupahami. Alatnya mirip CT Scan, hanya lebih panjang sehingga menyerupai tabung berukuran besar dengan tempat tidur di tengahnya. Sebelum dilakukan pemeriksaan aku harus mengisi formulir yang berisi beberapa pertanyaan antara lain apakah pernah menjalani operasi pemasangan logam seperti pen penyambung tulang, alat pacu jantung, clip dsb. Aku harus mengganti pakaianku dengan jubah yang sudah disediakan, meninggalkan jam tangan, ikat pinggang, cincin dan dompetku dalam locker. Karena alat ini menggunakan magnet yang sangat kuat, maka benda-benda yang terbuat dari logam dapat tersedot ke arahnya. Setelah kupingku ditutup head-phone dan kepalaku dimasukkan ke dalam alat mirip sangkar, petugas meninggalkanku terbaring sendirian dalam tabung. Dari head phone terdengar lagu-lagu instrumentalia lembut. Sesaat setelah petugas memberi aba-aba agar aku tidak bergerak-gerak, terdengar tabung mulai mendengung, makin lama makin keras bahkan kemudian ditimpali pula dengan suara berkelontangan. Aku sempat khawatir, jangan-jangan alat ini rusak dan tiba-tiba meledak. Tetapi rupanya paramedis sudah hafal benar dengan gelagat ini. Kudengar melalui head phone dia memintaku untuk tetap tidak bergerak-gerak, dan menjelaskan bahwa suara gegap gempita yang kudengar itu normal. Kupikir pemeriksaan telah usai ketika suara-suara bising mulai mereda, tetapi ternyata belum. Seorang paramedis masuk ruangan dan menyuntikku dengan cairan untuk membuat gambar lebih kontras. Prosespun berulang. Selesai pemeriksaan MRI aku kembali ke ruang rawat, karena masih diperlukan beberapa pemeriksaan lagi.

Tabiat jahat kanker

Sel normal mempunyai misi yang terprogram, bagaimana mereka harus bertingkah laku. Program tentang bagaimana sel harus bertingkah laku disebut Genes (plasma pembawa sifat). Dari sekian banyak genes ada tiga jenis penting yang memungkinkan sel normal berubah menjadi sel kanker

Oncogenes (Genes yang memerintahkan sel untuk memperbanyak diri)
Beberapa genes memerintahkan sel untuk membelah diri. Biasanya pada orang dewasa perintah untuk memperbanyak diri ini tidak begitu sering dilakukan. Sel hanya memperbanyak diri untuk memperbaiki kerusakan misalnya luka atau matinya beberapa sel karena serangan penyakit. Jika genes ini oleh suatu sebab menjadi tidak normal, dia akan memerintahkan sel untuk terus menerus membelah diri. Genes abnormal ini disebut Oncogenes, sebutan keren dari genes kanker.

Tumour suppressor genes (Genes yang memerintahkan sel untuk berhenti memperbanyak diri).
Beberapa genes bertugas untuk menghentikan sel membelah diri. Jika salah satu dari genes ini rusak sehingga tidak dapat berfungsi dengan baik, maka sel akan terus menerus membelah diri, dengan kata lain sel menjadi immortal (tidak bisa mati). Genes jenis ini yang paling terkenal disebut p53, yang biasanya akan memerintahkan sel yang mengalami kerusakan genes untuk mati (apoptosis)

Genes yang memperbaiki genes yang rusak
DNA (Deoxyribo Nucleic Acid) adalah penghasil genes. Ada satu jenis genes yang bertugas memperbaiki DNA yang rusak. Jika genes jenis ini rusak, akibatnya sel yang menggandakan diri membawa pula kerusakan DNA pada sel-sel selanjutnya.

Jika semua genes bekerja dengan baik, bukan hal yang mudah bagi sel normal untuk berubah menjadi sel kanker. Kurang lebih ada 6 tahap yang harus dilalui bagi sel normal untuk menjadi sel kanker. Yang lebih sering terjadi sel akan menghacurkan dirinya sendiri saat terjadi kelainan pada dirinya (apoptosis). Atau dikenali oleh sistim pertahanan tubuh sebagai benda asing yang membahayakan serta dimusnahkan . Dengan kata lain sel rusak yang berbakat untuk jadi sel kanker akan mati sebelum benar-benar menjadi sel kanker. Diperlukan waktu yang lama untuk dapat merubah sel rusak menjadi sel kanker. Itulah sebabnya beberapa jenis kanker lebih banyak terjadi pada manula.

(Disadur dari Cancer Research UK)

Melacak jejak kanker

Ternyata … naiknya statusku dari suspect kanker paru menjadi proven bukan berarti langkah pengobatan bisa segera dimulai. Proses selanjutnya adalah menentukan tingkatan atau staging, untuk bisa melangkah ke jenjang berikutnya.
Staging adalah suatu cara dalam membuat klasifikasi tingkat serangan kanker, berdasar pada pertumbuhan kanker. Sistim staging bersifat spesifik untuk tiap jenis kanker, bahkan beberapa jenis kanker tidak dapat dibuat sistim staging. Sel kanker membelah diri dan tumbuh tanpa kontrol, membentuk jaringan liar yang disebut tumor. Tidak seperti sel normal yang hanya membelah diri jika diperlukan, sel kanker membelah diri terus menerus membentuk tumor yang tumbuh tak terkontrol sehingga dapat merusak jaringan atau organ yang ada di sekitarnya. Sel kanker juga dapat terlepas dari tumor utama (primary tumor), masuk dalam aliran darah atau jaringan getah bening dan menyebar keseluruh tubuh. Penyebaran sel kanker ke organ tubuh lain yang letaknya berjauhan dari tumor utama disebut metastasis.
Parameter yang digunakan menentukan staging bisa berbeda, tergantung jenis sel kanker yang ditemukan. Misalnya jika ditemukan jenis kanker yang tidak membentuk tumor seperti pada kanker darah. Hal yang menentukan dalam staging kanker paru meliputi :

- Lokasi tumor utama (primary tumor) dimana tumor pertama kali tumbuh
- Ukuran dan banyaknya tumor
- Penyebaran ke kelenjar getah bening terdekat
- Jenis sel kanker (grading)
- Penyebaran ke organ lain yang berjauhan (metastasis)

Lokasi tumor utama (primary tumor).
Perlu dipelajari terlebih dahulu, apakah jenis sel kanker yang ditemukan merupakan jelmaan (mutasi) dari sel jaringan yang diambil sampelnya (biopsy), atau merupakan sel kanker yang berasal dari organ tubuh yang lain.

Ukuran dan jumlah tumor

Ukuran tumor primer menentukan seberapa parah kerusakan yang ditimbulkan pada jaringan di sekitarnya. Ada kalanya tumor sudah berkembang sedemikian rupa sehingga ditemukan lebih dari satu tumor pada organ yang sama. Pada umumnya jika ukuran tumor kurang dari 3 cm diberi skala 1. Semakin tinggi skala yang diberikan berarti semakin besar dan atau semakin banyak jumlahnya.

Penyebaran ke kelenjar getah bening terdekat.
Kelenjar getah bening adalah sistim pertahanan tubuh yang akan membunuh setiap unsur yang dianggap asing dan membahayakan kesehatan. Jika ternyata ada sel kanker yang berkelana dan kemudian tersangkut di kelenjar getah bening, maka kanker akan membelah diri secara membabi buta di kelenjar getah bening dan membentuk tumor di sini.

Jenis sel kanker.
Sel kanker terbentuk dari sel normal yang oleh suatu sebab menjadi tak terkontrol tabiatnya. Jika sel normal membelah diri dan mati (apoptosis) dalam suatu sistim yang terprogram, maka sel kanker sudah kehilangan kontrol, sehingga membelah diri terus menerus. Sebelum menjadi sel kanker tulen, sel yang semula normal berubah bentuk dalam tahap-tahap tertentu yang dapat di identifikasi di bawah mikroskop. Mengenali bentuk (anatomi) sel kanker biasa disebut grading, diberi skala satu hingga empat. Semakin berbeda dari bentuk sel normal, keganasan dan gradingnya semakin tinggi.

Penyebaran ke organ lain yang berjauhan (metastasis).
Dalam satu jaringan, sel normal mempunyai kemampuan untuk selalu menempatkan diri saling terkait dalam suatu ikatan bersama sel-sel normal lainnya. Sel kanker telah kehilangan kemampuan ini sehingga bisa terlepas dan berkelana mengikuti peredaran darah atau cairan getah bening sambil terus menerus membelah diri.

Sistim yang biasa digunakan dalam menentukan stage (stadium) dalam kanker paru (dan kebanyakan jenis kanker yang lain) adalah TNM. Sistim ini berdasar pada ukuran atau jumlah tumor utama (T) diberi ranking 0 hingga 4. Ada atau tidaknya penyebaran pada kelenjar getah bening (N) diberi ranking 0 hingga 4, dan ada atau tidaknya metastasis (M). 0 jika tidak ada penyebaran dan 1 jika terdapat penyebaran.

Evaluasi yang sejauh ini telah kujalani baru menunjukkan bahwa pada paru kiriku diketemukan sel kanker jenis Adenocarsinoma. Masih diperlukan perjalanan panjang lagi untuk memeriksa apakah ada penyebaran ke kelenjar getah bening terdekat dan apakah telah terjadi penyebaran ke organ lain yang letaknya berjauhan dari tumor primer.

Kanker paru – Proven

Naiknya status seseorang biasanya diiringi dengan perasaan gembira, bahkan tak sedikit yang merayakannya dengan gegap gempita. Naiknya status kanak-kanak menjadi remaja di usia 17 tahun misalnya, atau naiknya status lajang ke su-is, ratusan juta rupiah bisa dihabiskan untuk merayakannya.
Naiknya statusku dari suspect (tersangka) lung cancer menjadi proved, sangat jauh dari hingar bingar kegembiraan. Citology report yang dibacakan dokter malam itu berbunyi :

Makroskopik : Sepuluh slide sediaan apus
Mikroskopik : Sediaan apus TTB menunjukkan kelompokan sel tumor dengan inti pleomorfik, hiperkromatik dan beberapa sel dengan sitoplasma bervakuola
Kesimpulan : Positif sediaan apus TTB mengandung adenokarsinoma
Tertanggal 31 Juli 2007.

Sesungguhnya sudah lama kupersiapkan hatiku untuk menerima kenyataan bahwa aku mengidap kanker paru, dari beberapa faktor resiko yang kupunyai. Antara lain, umur diatas 50 tahun, secara genetis, Ibuku juga mengidap kanker paru, kebiasaanku merokok sejak muda, ditambah fakta dari hasil CT Scan yang mendeteksi adanya mass malignant di paru kiri bagian atas. Tetapi mendengar citology report yang dibacakan dokter, sedih juga rasanya. Banyak situs yang menyajikan statistik menggambarkan betapa kecilnya angka penderita kanker paru yang dapat bertahan hidup hingga lima tahun sejak diagnosa ditegakkan. Angka itu berkisar di 15 %. Ketika kusinggung tentang kesempatanku untuk bisa bertahan dalam lima tahun kedepan, kupikir dokter hanya membesarkan hati dengan mengatakan bahwa kita tidak pernah tahu kapan dan dengan cara apa ajal akan datang. Aku baru terkejut setelah dokter melanjutkannya dengan memberi contoh, bahwa beliau baru saja kehilangan suami yang tampak sehat dan atletis, tanpa ada gejala penyakit apapun sebelumnya, tiba-tiba meninggal saat berganti pakaian sehabis bermain tennis. Beliau melanjutkan, bahwa statistik dibuat berdasar sekian banyak pasien, padahal tidak ada pasien yang kasusnya benar-benar sama, termasuk respon tubuh kita terhadap pengobatan yang akan dilakukan. Kita hanya dapat memperhitungkan dan menduga apa yang kelak akan terjadi, . Akhirnya atas pilihanku, aku dibuatkan surat rujukan ke sebuah rumah sakit di Jatinegara, untuk pengobatan lanjutan. Ada sedikit rasa lega juga, karena kini penyakitku sudah punya nama : Adenocarsinoma

Pneumothorax pasca Transthoracic lung biopsy

Trans thoracic lung biopsy merupakan methode biopsy yang cukup handal karena dapat menjangkau seluruh area paru. Meskipun demikian, karena menggunakan jarum sebagai alat untuk mengambil sampel jaringan, maka ada beberapa konsekwensi yang dapat terjadi, antara lain infeksi, pendarahan dan pneumothorax.

Infeksi yang disebabkan oleh TTLB hampir tidak pernah terjadi, karena dapat dengan mudah diantisipasi dengan sterilisasi.

Oleh luka yang diakibatkan jarum biopsy, pendarahan lebih sering terjadi, mulai dari pendarahan ringan hingga berat. Pendarahan ringan biasanya akan terhenti dengan sendirinya setelah beberapa saat. Pendarahan yang terjadi terus-menerus biasanya juga bisa diantisipasi dengan memeriksa beberapa indikasi awal seperti lamanya pembekuan darah, tingkat tekanan darah dan indikasi lain. Jika tetap terjadi, akan dilakukan tindakan lebih lanjut, tergantung penyebabnya.

Pneumothorax terjadi jika oleh suatu sebab, udara masuk dan terjebak di dalam lapisan pleura sehingga membuat paru-paru terdesak dan mengakibatkan kesulitan bernafas. Pleura adalah jaringan yang membungkus paru-paru, terdiri atas dua lapis jaringan, Visceral pleura yang menempel pada paru-paru dan Parietal pleura yang menempel pada dinding rongga dada. Diantara kedua jaringan pleura ini terdapat cairan yang berfungsi sebagai pelumas agar paru-paru mudah bergerak. Oleh suatu sebab, seperti penyakit paru menahun, tuberkulosis dll, dinding paru bisa berlubang dari arah dalam, yang sekaligus merusak visceral pleura, (lapisan pleura yang menempel pada paru-paru) sehingga udara masuk dan terjebak diantara dua lapis pleura. Kondisi ini disebut close pneumothorax.
Open pneumothorax jika terjadi luka tusuk atau luka karena benturan pada dada yang mengakibatkan luka dan robeknya lapisan parietal pleura (lapisan pleura yang menempel pada dinding rongga dada). Pada pneumothorax ringan yang diakibatkan oleh tindakan TTLB, biasanya udara yang terjebak diantara dua lapisan pleura akan terserap kembali oleh tubuh dalam tiga hingga lima hari. Tetapi pada pneumothorax berat, dimana paru-paru terdesak hingga menyebabkan sesak nafas akut, maka diperlukan tindakan lebih lanjut, antara lain dengan memasang pipa kecil untuk mengalirkan udara keluar.
Syukurlah saat dilakukan TTLB padaku tidak menimbulkan dampak sama sekali.